正文开始之前，先来看一组数据： 每10个育龄女性中可能就有一个患病，全球约1.9亿女性受到影响；
不孕症患者中此病发病率比正常人群高2-3倍，患此病的不孕症发病率比正常人群高3-4倍；患此病的患者自然妊娠率极低，最低可达2%，最高才10%。
看完了是不是感觉瑟瑟发抖? 不卖关子了，今天要说的就是子宫内膜异位症。
1、自然流产的独立危险因素
以往的研究认为子宫内膜异位症只是导致怀孕率变低，不孕症发病率增高。
如果只是单纯导致不孕，那么试管婴儿就可以很好解决这个问题，但子宫内膜异位症对生育的影响在于它不但导致不孕率大增，还是自然流产的独立危险因素。
（图源：有来医生，侵删）
2022年，第38届ESHRE年会SEUD主席Felice Petraglia教授提出子宫内膜异位症是复发性流产独立的危险因素。也是在这届年会，发表了子宫内膜异位症重磅指南，提出子宫内膜异位症女性自然流产率明显增加。
但子宫内膜异位症为什么会导致自然流产，机制并没有完全搞清楚，以下主要是来源于学界的猜测：
▪卵子质量差及非整倍体机率增加。
▪卵巢颗粒细胞类固醇激素合成酶表达异常、LH受体表达异常、以及高水平PRL导致孕激素合成能力下降，造成黄体功能不全。
▪在位内膜结构及生物学功能异常造成子宫内膜蜕膜化缺陷，如孕激素抵抗、雌激素效应增强，子宫内膜纤维化，子宫内膜炎症反应。
▪免疫功能紊乱，异位内膜被机体识别为“异物”，激活体内免疫系统导致流产。
2、了解内异症
目前学界对子宫内膜异位症的理解大部分还停留在经血倒流学说，所以解决方案有限。
近年来，随着高通量DNA测序技术的发展，发现肠道菌群与子宫内膜异位症之间有着紧密的关系。那么，肠道菌群在这个过程中起着怎样的作用呢？
通过转化生长因子-β（TGF-β）引起盆腔粘连
子宫内膜异位症患者肠道菌群失调引起炎症反应，导致腹腔巨噬细胞数量增加，分泌大量TGF-β。
TGF-β具有促进成纤维细胞生长的作用，TGF-β1通过对IL-6基因转录的调节可促进人成纤维细胞IL-6的产生。IL-6是巨噬细胞的激活因子，可促进子宫内膜细胞的增殖。
炎症状态下，TGF-β1表现促粘附分子表达效应，可促进异位子宫内膜细胞和基质细胞间的粘附；此外，TGF-β1具有趋化巨噬细胞、成纤维细胞和中性粒细胞的作用，促进细胞外基质如纤维连接素和胶原蛋白的分泌，利于盆腔粘连形成。
由此推测，肠道菌群通过TGF-β1在子宫内膜异位症患者盆腔粘连的形成中起着重要作用。严重的盆腔粘连必然导致子宫内膜异位症妇女体内精卵结合障碍，进而不孕。
通过肿瘤坏死因子-α(TNF-α)致不孕
子宫内膜异位症合并不孕症患者肠道菌群失调，引起腹腔液中TNF-α的水平显著升高。
正常情况下，体内TNF-α起着重要的生理调节作用，包括调节生殖内分泌、激素的合成、妊娠维持、男性精子生成及调节精子功能。
高浓度TNF-α则表现出不利于生育的毒性作用：
▪破坏精子的正常形态，降低精子活力，从而影响受精和着床的整个过程；
▪促进母体前列腺素E2的生成，干扰凝血系统，促进胎盘血栓形成；
▪高TNF-α还损伤蜕膜血管，引起血管收缩，阻碍胚胎组织的正常血液供应，导致组织坏死、流产，引起不孕。
肠道菌群失调致循环中雌激素水平升高
肠道菌群含有能够影响雌激素代谢的细菌，这类细菌通过分泌β-葡萄糖醛酸酶将雌激素解偶联成具有活性的游离雌激素，进而通过肠肝循环重吸收回体内，参与调节循环雌激素水平。
另一方面，女性妊娠过程中，很多环节都与雌激素有关。
卵泡的生长发育、子宫内膜容受性、卵巢黄体的妊娠维持等都离不开机体正常的雌激素调节。
子宫内膜异位症的病理改变导致肠道菌群失调，可能会通过影响雌激素的正常代谢而影响女性正常生育。
3、调节肠道菌群的措施
🔹饮食调节
不同的膳食成分会向结肠输送不同的碳水化合物和植物营养素，引起不同的菌群改变。谷类食物的摄入可增加肠道菌群的多样性，丰富肠道菌群中的蔷薇属、双歧杆菌属和小类杆菌属，这种改变与机体功能的改善相一致。
无麦麸食品，如水果、蔬菜、肉、蛋、奶等，可改变肠道菌群分布并调节肠道通透性，结合益生菌添加可抑制抑郁症患者体内免疫炎症级联反应，改善精神状态。
不易消化的碳水化合物摄入也可改变肠道菌群构成，进而引起体重减轻、降低体内炎症状态。
🔹补充益生菌
益生菌做为活的微生物，可以促进健康的肠道微生物群。
在一项随机的安慰剂对照的研究中，涉及到被诊断为3～4期子宫内膜异位症女性，给予乳酸菌配方每天口服1次，连续8周。这项研究包括了37名在过去三个月里没有接受激素治疗的参与者。
使用VAS量表在基线、8周和干预后12周对痛经、性交困难和慢性盆腔疼痛进行评分。结果显示乳酸菌对子宫内膜异位症导致的疼痛存在积极作用，痛经最显著的改善是在8周后。
值得注意的是，益生菌治疗不仅改善了现有的子宫内膜异位症，还显示出预防子宫内膜异位症病变生长的能力。
🔹粪菌移植
粪菌移植(FMT)是将健康者的肠道粪便悬液移植到受者体内，较直接、快速改变肠道菌群的方法。采用健康供体粪菌移植治疗反复发作的难辨梭状芽胞杆菌感染有效率高达90%。
虽然此法疗效到认可，但由于粪菌移植的过程容易引起患者厌恶、不愉快，导致临床上在非肠道系统疾病的治疗中普及度不高。令人兴奋的是，口服胶囊剂型的出现使得这一问题得到解决。
综上所述，肠道菌群、子宫内膜异位症与不孕症之间存在复杂的联系。然而，由于肠道菌群受到多因素影响、子宫内膜异位症的确切病因至今未明，后期仍需要设计良好的研究继续探索三者之间可能的联系，为临床治疗方案的改进指明方向。
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